Обменная карта беременной и диспансерная книжка


Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Обменная карта беременной и диспансерная книжка


Белформа.нет

→ → → Обменная карта (Форма № 113/у-07)

Поделиться:


Открыть документ в галерее:

Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 1 Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 2 Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 3 Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 4 Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 5 Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 6 Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 7 Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 8 Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 9 Обменная карта (Форма № 113/у-07). Страница 10



Текст документа:

Утверждена приказом Минздрава от 26.09.2007 N 774

__________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Форма N 113/у-07 ОБМЕННАЯ КАРТА I. Сведения женской консультации о беременной женщине (заполняется на каждую беременную женщину и выдается на руки после первого обследования) 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Адрес места жительства (места пребывания) ______________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Паспортные данные: серия ___ N __________, кем когда выдан _____________ 4. Профессия ___________, профессиональная вредность ______________________ 5. Группа наблюдения в соответствии с Белорусским государственным регистром лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС _________________________________________________________ 6. Которая беременность ______________________, роды ______________________ 7. Исходы и особенности течения предыдущих беременностей, родов, послеродового периода _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Перенесенные общие и гинекологические заболевания, операции ____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Аллергологический анамнез ______________________________________________ 10. Гемотрансфузионный анамнез ____________________________________________ 11. Менструации с ___________ лет; установились сразу, через __________ лет (подчеркнуть), по ____________ дней, через ___________ дней. Дата последней менструации _______________________________________________________________ 12. Дата первого шевеления плода __________________________________________ 13. Срок беременности при первом посещении женской консультации ___________ Дата первого посещения женской консультации _______________________________ 14. Рост _________ Вес ___________ Размеры таза ___________________________ при постановке на учет по беременности 16. Положение плода _____________ Предлежащая часть плода _________________ 17. Консультации специалистов: врача-терапевта (1 консультация) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ врача-терапевта (2 консультация) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ врача-оториноларинголога __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врача-офтальмолога ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врача-эндокринолога _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оборотная сторона врача стоматолога-терапевта _______________________________________________ других врачей-специалистов ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18. Рекомендуемый метод родоразрешения ___________________________, уровень родоразрешения (организация здравоохранения) ______________________________ 19. Данные обследования в медико-генетической консультации ________________ ___________________________________________________________________________ 20. Анализ крови на альфафетопротеин в __________ недель __________________ 21. Данные лабораторного и инструментального обследования: а) группа крови ____________ резус-принадлежность крови ___________________ анализ крови на резус-антитела: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) реакция Вассермана 1 _______________________ 2 _________________________ 3 _______________________ в) ВИЧ ______________________________ г) анализ крови на токсоплазмоз ___________________________________________ д) анализ крови на носительство австралийского антигена ___________________ е) анализ крови на коревые антитела _______________________________________ ж) анализ бактериологического исследования мазков из носа и зева на носительство патогенного стафилококка _____________________________________ з) анализ крови на сахар __________, на протромбиновый индекс _____________ и) общий анализ мочи ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ к) общий анализ крови _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ л) анализ мазков из цервикального канала и уретры на гонорею, трихомонады и флору _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ м) обследование на инфекции, передающиеся половым путем ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ н) анализ кала на яйца глистов ____________________________________________ о) ультразвуковое исследование плода ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ п) другие методы обследования _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ р) флюорография родственников беременной __________________________________ с) резус-принадлежность крови мужа беременной _____________________________ 22. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам _________________________ ___________________________________________________________________________ 23. Дата выдачи и номер листа нетрудоспособности но беременности и родам ___________________________________________________________________________ 24. Дата предполагаемых родов _____________________________________________ Врач акушер-гинеколог _________________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Продолжение 25. Дневник наблюдений за беременной в 3 триместре беременности -------------------------------------------------------------------------------------- ¦Дата¦ Срок ¦ Масса ¦Артериальное¦Общий ¦Сердцебиение¦Особенности,¦Инициалы,¦ ¦ ¦беременности¦беременной¦ давление ¦анализ¦ плода ¦ дата ¦ фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мочи ¦ ¦ следующего ¦ врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ посещения ¦ ¦ +----+------------+----------+------------+------+------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------+----------+------------+------+------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------+----------+------------+------+------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------+----------+------------+------+------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------------+----------+------------+------+------------+------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+------------+----------+------------+------+------------+------------+---------- 26. Особенности течения данной беременности (проводимое амбулаторное и стационарное лечение): а) угроза прерывания беременности _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) токсикоз II половины беременности ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) кольпит ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ г) анемия _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ д) острые респираторные инфекции __________________________________________ ___________________________________________________________________________ е) пиелонефрит беременных, обострение хронического пиелонефрита ___________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ж) гестационный сахарный диабет ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ з) прочие особенности _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 27. Прибавка веса за беременность _________________________________________ 28. Всего беременная посетила женскую консультацию ___________________ раз. 29. Дата выдачи обменной карты ____________________________________________ Врач акушер-гинеколог ________________ _______________________________ (подпись) (имя, отчество, фамилия) II. Сведения родильного отделения больницы о новорожденном 1. Наименование организации здравоохранения _______________________________ 2. Фамилия, имя, отчество родильницы ______________________________________ 3. Адрес места жительства (места пребывания) ______________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Наблюдалась в женской консультации _____________________________________ 5. Дата родов _____________________________________________________________ 6. Ребенок родился от ______________________ по счету беременности, в сроке беременности _________ недель. 7. Предшествующие беременности закончились: абортами искусственными ______, абортами самопроизвольными ___________, срочными родами __________________, преждевременными родами ________, в том числе родами мертвым плодом _______ 8. Группа наблюдения в соответствии с Белорусским государственным регистром лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС _________________________________________________________ 9. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть), при многоплодных родах родился по счету __________________________________________________________ 10. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в родах у матери и плода) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Длительность периодов родов: I период ____________; II период ____________; безводный период __________________________________________________________ 11. Течение послеродового периода у матери (заболевания) __________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Состояние матери при выписке из родильного дома _______________________ 13. Сведения о ребенке: пол ребенка ______, масса при рождении _________, при выписке ____________, рост при рождении ____________, окружность головы ________________, большой родничок ________; состояние ребенка при рождении ________________________, оценка новорожденного по шкале Апгар ________, закричал сразу, нет (подчеркнуть); проводились ли меры по оживлению новорожденного (какие) ____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ребенок приложен к груди матери в родильном зале, на ___________ день жизни (подчеркнуть); вскармливание грудное, сцеженным молоком матери, донорским молоком (подчеркнуть). В случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком, смесями указать причину _________________________________________; ребенок находился на совместном пребывании с матерью _____________________; пуповина отпала на _______________ день жизни; состояние пупочной ранки при выписке из родильного дома ________________________________________________ во время пребывания в родильном доме ребенок болел ________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ выписан домой на _______________ сутки, переведен в _______________________ ___________________________________________________________________________ Оборотная сторона 14. Данные лабораторного и инструментального обследования: общий анализ крови ________________________________________________________ общий анализ мочи _________________________________________________________ группа крови и резус-фактор ребенка _______________________________________ обследование на фенилкетонурию ____________________________________________ 15. Физиологические и пограничные состояния, наблюдавшиеся у новорожденного ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Консультации врачей-специалистов ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Диагноз при выписке из родильного дома ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18. Лечение _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Вакцинация против вирусного гепатита B (вакциной Engerix-B) проведена, нет (подчеркнуть), дата проведения вакцинации ________, если не проведена, указать причину ___________________________________________________________ 20. Противотуберкулезная вакцинация проведена, нет (подчеркнуть), дата проведения вакцинации _________________________, если не проведена, указать причину ___________________________________________________________________ 21. Состояние ребенка при выписке _________________________________________ ___________________________________________________________________________ 22. Группа здоровья _______________________________________________________ 23. Группа риска по _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 24. Рекомендации врача-неонатолога ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 25. Особые замечания ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 26. Дата выписки _________________________ Врач-педиатр (неонатолог) _____________ _____________________________ (подпись) (имя, отчество, фамилия) III. Сведения родильного отделения о родильнице 1. Наименование организации здравоохранения _______________________________ 2. Фамилия, имя, отчество родильницы ______________________________________ 3. Адрес места жительства (места пребывания) ______________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Паспортные данные: серия ___ N __________, кем когда выдан _____________ 5. Дата поступления в родильный дом __________. Дата родов ________________ 6. Особенности течения родов ______________________________________________ (продолжительность, осложнения ___________________________________________________________________________ у матери и плода и другое) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Оперативные пособия в родах ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Гемотрансфузии _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Течение и осложнения послеродового периода _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Выписана на __________ день после родов, переведена в _________________ отделение с ребенком, без ребенка (подчеркнуть). 11. Состояние матери при выписке __________________________________________ 12. Рекомендации родильнице при выписке ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Сведения о ребенке: состояние ребенка при рождении ___________________________________________; в родильном доме _____________________________________________, при выписке __________________________________________________________________________; пол ребенка _____________, вес ребенка при рождении ______________________, при выписке _______________________, рост ребенка _________________________ 14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Листок нетрудоспособности по беременности и родам N ___________________ с ______ по ______ показания ______________________________________________ (в случае осложненных родов, ___________________________________________________________________________ рождении двух и более детей) 16. Рекомендации врачей-специалистов ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Рекомендуемый период контрацепции _____________________________________ 18. Особые замечания ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Дата выписки _________________________ Врач акушер-гинеколог _____________ _____________________________ (подпись) (имя, отчество, фамилия)

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:


  • Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.

  • Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.

  • Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.

  • В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.

Новое за 14 сентября 2017

Белзакон.net

Советы работнику офиса

  • Плохие привычки, которые способны стать хорошими

  • Почему вы не любите свою работу?

  • Все договоры
  • Все бланки

Цитата на века

Одна боль всегда уменьшает другую. Наступите вы на хвост кошке, у которой болят зубы, и ей станет легче. (А.П. Чехов)

© 2017 Белформа.НЕТ – .
Белформа поможет составить акт, договор, завещание или любой другой документ на базе имеющихся шаблонов. Обращаем внимание: если скаченный вами шаблон содержит какие-либо неточности и ошибки, просьба сообщить, воспользовавшись контактными данными.

|

Белформа.нет
Источник: http://belforma.net/%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D0%B8/%D0%97%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D1%85%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5/%D0%9E%D0%B1%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B0_%D0%A4%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B0_


Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Обменная карта беременной и диспансерная книжка

Еще статьи:

Учебные карты беременной

От кого псаки беременная

Беременная элинка из серия мои восточные ночи

Почему желтый язык у беременных

Беременная панеттьери фото